Vormerkbogen

Felder mit einem Sternchen * müssen zur Bearbeitung Ihrer Anfrage ausgefüllt werden. Weiterhin möchten wir Sie bitte, möglichst alle weiteren Felder ebenfalls auszufüllen bzw. die Fragen zu beantworten. Wir möchten Ihnen so schnell wie möglich ein passendes Angebot unterbreiten können.

 

 

Bitte tragen Sie Ihr Ihren Vor- und Nachnamen ein.
Bitte tragen Sie hier Ihren Geburtsnamen ein.
Bitte tragen Sie hier Ihr Geburtsdatum ein.
Bitte tragen Sie hier die Straße und Hausnummer Ihrer Adresse ein.
Bitte tragen Sie hier die Postleitzahl und den Ort Ihrer Adresse ein.
Bitte tragen Sie, sofern verfügbar, die Telefonnumer ein, unter der Sie am besten erreichbar sind.
Bitte tragen Sie, sofern verfügbar, Ihre Emailadresse ein.
Sie möchten uns eine Nachricht hinterlassen?
Bitte tragen Sie hier Ihre Zimmerwahl ein
Bitte tragen Sie Ihren Familienstand ein.
Bitte tragen Sie Ihre Konfession ein.
Bitte geben Sie Ihre Körpergröße an. Hinweis: Bei einer Körpergröße über 1,80 Meter wird Ihr Bett mit einer Verlängerung ausgestattet.
Sie haben einen Pflegegrad? Bitte eintragen.
Werden die Leistungen der Einrichtung mit Sozialhilfe abgedeckt?
Namen der Kranken- oder Pflegekasse
Ihre Mitgliedsnummer in der Kranken- oder Pflegekasse
Die Kassennummer der Kranken- oder Pflegekasse. (Hinweis: die Nummer finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte)
Wie sind Sie versichert?
Der Name ihres Hausarzts
Die Telefonnummer Ihre Hausarzts.
Mit dem Versand dieser Anfrage habe ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen zweckgebunden gespeichert werden. Nach Beantwortung/Bearbeitung Ihres Anliegens werden wir Ihre Daten löschen. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per Mail an info@hadh-hofwiese.de widerrufen.
Skip to content